訪問看護・訪問リハビリご利用対象者は？
★医療・介護保険ご利用の際は、必ず医師の承諾が必要になります★
●ご自宅で療養生活を希望される方
●病気や障害で通院が困難な方
●かかりつけ医師が訪問看護・訪問リハビリを必要と判断された方
●定期的に看護師・理学療法士・作業療法士のケアが必要な方
訪問看護・訪問リハビリを利用したい時は？
★医療保険・介護保険で訪問看護をご利用いただけます★
●かかりつけ医師に相談する
●医療相談員に相談する（かかりつけ病院の地域連携室など）
●地域包括支援センター（あんしんセンター各支所）へ相談する
●市町村役場 介護保険課へ相談する
●担当ケアマネ（介護支援専門員）に相談する
●近隣の訪問看護ステーションに相談する
※ご利用料金は個々により負担割合に差があります。お気軽にご相談下さい。
他、公費受給対象者様の場合は、負担控除等の適応となりますのでご確認致します。
サービス内容 (訪問看護・訪問リハビリ)
- 療養上の生活支援
- 体の清拭、洗髪、入浴、食事、更衣、排泄などのケア・指導、服薬管理・服薬指導
- かかりつけ医からの指示による医療処置
- 注射、点滴、たんの吸引、吸入・吸引指導、経管栄養、ストーマ管理、カテーテル（チューブ）管理、在宅酸素管理、人工呼吸器・陽圧換気療法管理（NPPV・ASV・CPAP）など
- 病状の観察
- 病状や健康状態、血圧、脈拍、体温、呼吸などの確認
心臓・呼吸状態観察、運動機能の状態観察
- 褥瘡【じょくそう】（床ずれ）予防・処置
- 褥瘡（床ずれ）を防ぐための工夫や助言、褥瘡（床ずれ）の処置、福祉用具の選定
- リハビリ（看護師・理学療法士・作業療法士）
- 日常生活動作の練習、関節拘縮（関節の動きが悪くなる状態）の予防、心臓リハビリ、呼吸リハビリ指導、機能回復の運動・自主トレーニングの提案、自助具の作成、高次脳機能障害の相談、福祉用具・環境整備の提案など
- 認知症ケア
- 認知症介護・健康状態の観察、服薬管理、家族サポート
- ご家族への介護支援・相談
- 自宅療養における介護方法の指導やさまざまな相談対応
- 介護予防
- 運動機能低下や低栄養を防ぐための助言
リハビリ指導や自主トレーニングの提案など
- ターミナルケア
- 心不全、呼吸器疾患、がんなどの終末期において、自宅で過ごせるように支援すること
訪問リハビリご利用方法 (理学療法士・作業療法士の場合)
訪問看護導入例 その１（心不全における療養支援）
Aさん 80歳男性。心臓弁膜症の持病があり、最近動くと息切れを感じるようになった。近くのクリニックで検査を受けた結果、弁膜症の悪化から心不全状態（心臓のﾎﾟﾝﾌﾟ機能低下）になっていると医師から説明を受けた。最近、足の浮腫みもあり食欲も低下し、降圧剤を処方され塩分の摂り過ぎに注意するようにと言われている。生活のなかで留意するポイントもよくわからず、体調・服薬管理など年々自己管理が難しくなってきていた。子供達は遠方で生活しているため介護支援は難しく施設入居も考えたが、住み慣れた自宅でできる限り過ごしたいと思い今回訪問看護の依頼に至った。
介護保険 週2回 利用時間 １回 60分
ケア内容：療養相談、※身体観察、服薬管理、入浴介助など
※体温、血圧、脈拍、呼吸状態等 ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ測定を行います。
利用料金１割負担 １か月分 およそ￥7,200
（高崎市で算出 ※地域により価格差あり）
訪問看護導入例 その2 (肺気腫における療養支援）
Bさん 78歳男性。２年前から在宅酸素療法が導入となり２４時間で酸素吸入をしている。導入当初は夜間のみ吸入していたが、徐々に吸入時間も増え現在は常時装着している。酸素流量は2㍑/分。毎月定期受診で通院していたが、酸素ボンベの残量と移動時間にストレスを抱えていた。医師へ相談したところ訪問診療を勧められ、定期的に自宅へ伺う専門の医師を紹介してもらうことができた。加えて、24時間で看護師の相談や訪問対応できるシステムがあることを聞き、今回訪問看護を利用することとなった。
介護保険 週１回 利用時間 １回 30分
ケア内容：療養相談、身体観察、酸素管理、呼吸リハビリ指導
※体温、血圧、脈拍、呼吸状態等 ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ測定を行います。
利用料金１割負担１か月分 およそ￥3,000
（高崎市で算出 ※地域により価格差あり）
訪問看護導入例 その3 (ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ植え込み後の療養支援）
Cさん 78歳男性。持病の拡張型心筋症により慢性心不全状態に陥った。心臓のポンプ機能が徐々に衰え、心室収縮能は30％未満と医師から言われている。今回、両室ペーシング（CRT-P）植え込み術を行い心臓機能の改善がはかられた。退院へ向け不安が払拭されたわけでもなく入院中は笑顔を装っていた。日常生活上、携帯電話や電子レンジなど電磁波干渉における不安などを考えると夜も眠れなかった。心不全状態もあった為、退院後の外来フォローと合わせて週１回訪問看護の利用開始となった。
医療保険 週1回 利用時間 １回 40～60分
ケア内容：療養相談、※身体観察、生活指導、精神支援
※体温、血圧、脈拍、呼吸状態等 ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ測定を行います。
利用料金 障害福祉医療対象者にて負担なし。交通費のみ負担
（身体障害者１級の場合）
訪問看護導入例 その4 (服薬管理支援）
Dさん 82歳男性 不安定狭心症で心臓バイパス手術を受けた。退院後、内服管理が欠かせなかったが自己判断で怠薬する日が続いていた。外来受診を重ねる毎に薬が余り、引き出しは薬で溢れていた。妻が関わると激高してしまう為、一切かかわれず見守るしかなく別居している息子へ事情を伝えていた。息子からの説得もあって一時は改善したものの、服薬はムラな状況だった。その後、身体状態が悪化し緊急入院となった。退院に向け同じ状況になると困ると妻から相談もあり、今回訪問看護が導入となった。
医療保険 週1回 利用時間 １回 40～60分
ケア内容：服薬管理、※身体観察、家族支援など
※体温、血圧、脈拍、呼吸状態等 ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ測定を行います。
利用料金 1割負担 １か月分 およそ￥4000+交通費
（後期高齢受給の場合）
訪問看護・リハビリ導入例 その１（脳梗塞後の療養支援）
脳梗塞による左半身麻痺の持病があるAさん。最近左足の動きがさらに悪くなり、１階の居間で転倒することが増えた。寝室は２階にあり転落の危険があったが、Aさんはどうしても２階で寝たいと言い家族の説得にも応じない。自宅内で安全に生活を送る為の動作訓練を行いながら、福祉用具の選定を行い転倒・転落予防に繋げるためのリハビリ支援が開始となった。他、シャワー浴などの保清もあわせて希望があった。
医療保険 週3回 利用時間 １回 40～60分
ケア内容：動作訓練、環境調整、拘縮予防
利用料金 １割負担 １か月分 およそ￥10,000+交通費
（高崎市で算出 ※地域により価格差あり）
訪問看護・リハビリ導入例 その２（心不全における退院後の支援）
Bさん 88歳女性。慢性心不全で自宅療養中。デイサービスが楽しみだったが、少し歩くだけで息切れがあり、外出することに対し不安を感じていた。自宅で苦しくなく過ごす姿勢や心臓に負担をかけない身の回りの動作の方法などができるように、訪問看護とあわせて訪問リハビリが導入となった。
介護保険 週2回 利用時間 １回 40分
ケア内容：療養相談、※身体観察、服薬管理、動作訓練
※体温、血圧、脈拍、呼吸状態等 ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ測定を行います。
利用料金 １割負担 １か月分 およそ￥5,000
（高崎市で算出 ※地域により価格差あり）
訪問リハビリ導入例 その３（骨折後の療養支援）
Cさん 80歳男性。趣味の畑仕事中に転倒して大腿骨頚部骨折を受傷した。入院して人工骨頭置換の手術を行い近日退院の予定。入院中は手すりにつかまれば段差昇降もできるようになったが、手術による痛みが残っている。退院後は通所リハビリを利用しながら経過をみていく予定であったが、趣味である畑仕事の再開を心待ちにしていたこともあって、無理な動作による状態悪化や転倒などの危険が予測された。その他、入院中から慣れなかったベット療養からようやく敷布団に戻れると Cさん大喜びであった。その一方で、立ち上がり時の痛みやふらつきなど不安定な状況も予想され、自宅でも引き続き環境調整や動作訓練を行う必要性があった。医師からの勧めもあり、訪問リハビリが開始となった。
介護保険 週2回 利用時間 １回 40分
ケア内容：環境調整、動作訓練など
利用料金 １割負担 １か月分 およそ￥5,000
（高崎市で算出 ※地域により価格差あり）
訪問看護導入例 その5 (睡眠時無呼吸に対する支援）
認知症を患ったDさん。日中もウトウトして、ご飯もあまり食べられていない。夜、寝ている時に何度も呼吸が止まって、心配した奥様から相談があった。睡眠時無呼吸症候群を疑い一泊入院での検査をしたが、環境が変わり夜間せん妄となり検査が行えず帰宅となった。自宅で簡易検査を行い、睡眠時無呼吸症候群の診断でCPAPが開始となった。マスクの装着に慣れるまで、看護師が訪問して奥様に装着方法を指導した。CPAPを装着してから日中笑顔が増え、体調も良くなり食欲も改善。訪問看護は終了となった。その後もDさんの体調は安定しており、奥様も安心して眠れるようになったと喜ばれていた。
介護保険 週2回 利用時間 １回 60分
ケア内容：器械装着支援、家族指導など
利用料金 １割負担 １か月分 およそ￥7,500
（高崎市で算出 ※地域により価格差あり）
訪問看護導入例 その6（心房粗動の療養支援）
発作性頻拍症があるEさん。初めの頃は10分くらいで治まっていたので経過をみていた。最近は1～3時間くらい常時みられるようになった。動悸が辛く近医受診し心臓ｶﾃｰﾃﾙｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ治療（経皮的心筋焼灼術）を行った。手術は無事に終了したが、しばらく訪問看護の利用を希望した。看護師の定期訪問の際、頻脈傾向であった為、持参していた携帯型心電計で自己測定をお願いした。本人の自覚症状は乏しかったが、安静時であっても頻拍状況を確認し主治医へ報告。後日、2回目の心臓ｶﾃｰﾃﾙｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ治療を実施し無事退院。不整脈は完治され訪問看護は終了となった。
医療保険 月１回 利用時間 １回 40分
ケア内容：身体観察、療養相談など
※体温、血圧、脈拍（自己測定心電計）、呼吸状態等 ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ測定を行います。
利用料金 2割負担 １か月分 およそ￥3,000+交通費
（高齢受給者の場合）
訪問リハビリ導入例 その4（心原性脳塞栓症の療養支援）
心房細動から脳梗塞を発症したYさん。入院治療の後、リハビリを行ったが運動麻痺を患っている。退院後の生活は家族の助けもあり日々過ごすことが出来ているが、自分で出来ることを増やしたいと考えるようになった。訪問リハビリの依頼があり、理学療法士・作業療法士が協同して関わっている。食事、歯磨きなど使いなれた箸、スプーン、歯ブラシなど自助具の作成・調整や運動麻痺に合わせた自主トレメニューの作成などを行っている。
介護保険 週2回 利用時間 １回 40分
ケア内容：動作訓練・自助具の作成など
利用料金 １割負担 １か月分 およそ￥5,000
（高崎市で算出 ※地域により価格差あり）
訪問看護導入例 その7（再入院率の高い心不全療養支援）
ラーメン大好きKさん。69歳男性。若い頃からラーメン好きが高じ、全国津々浦々食べ歩きするほどのラーメン通になった。企業健診ではメタボリックシンドロームと告げられ、食事指導などのカウンセリングを度々受けていた。40歳代に急性心筋梗塞を発症。心臓カテーテル治療を行ったが経過は思わしくなく心不全状態で経過した。あの頃の味が忘れられずラーメン店の暖簾をくぐってしまい持病は再燃。緊急入院を繰り返しているという。
Kさんは４回目の入院中に違和感を感じた。今まで出来ていた生活動作が出来なくなってしまい、少しの動きでも息切れを感じ思うような歩行が出来なくなっていた。体調の悪い時は目の前が暗くなり意識を失ってしまうこともあった。入院中は看護師の対応もあって安全にベットへ戻ることが出来たが、退院後の自宅療養に不安を感じ始める。アパート暮らしの単身独居、年金生活。退職してからは友人との交流も少なく頼れる人はいない。大阪の母親は健在だが認知症が進み介護施設に入所している。今回病院からの勧めもあって訪問看護の依頼を決めた。
介護保険 週2回 利用時間 １回 30分
ケア内容：療養相談、※身体観察、服薬確認、シャワー浴介助など
※体温、血圧、脈拍、呼吸状態等 ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ測定を行います。
利用料金3割負担 １か月分 およそ￥13,000
（高崎市で算出 ※地域により価格差あり）
訪問看護導入例 その8（再入院率の高い心不全療養支援）
毎年数回入退院を繰り返していたKさん。慢性心不全の加療を終え退院を迎え訪問看護が開始となった。訪問診療も病院からの勧めもあって月に１度利用している。心不全に加え、高度腎障害もあり数種類の利尿剤を服用中。同居する長女は24時間で介護をしてきたが、訪問看護のサポートを希望された。訪問開始から3年目になるが、家族と在宅療養チームとの連携が図れ再入院することなく過ごされている。
介護保険 週1回 利用時間 １回 60分
ケア内容：療養相談、※身体観察、保清など
※体温、血圧、脈拍、呼吸状態等 ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ測定を行います。
利用料金１割負担 １か月分 およそ￥4,000
（高崎市で算出 ※地域により価格差あり）
訪問看護・リハビリ導入例 その9（肺動脈性肺高血圧症の方の支援）